エクセルで作成したエンディングノート 告知・延命措置についてと、介護・看護ついてのテンプレートです

1ページ目は告知・延命措置・臓器提供、角膜提供・してほしいこと・してほしくないことなどを記入します。

2ページ目はお願いしたい人・過ごし方・費用について・自分で判断が出来ない場合の財産管理・伝えたいことなどを記入します。

希望する病院名や看護の業者名の記入欄を追加するなど、ダウンロードファイルをExcelで編集しご利用ください。

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エンディングノート 告知・延命措置についてのテンプレート

告知・延命措置について

記入日 平成 年 月 日
告知
□病名や余命の告知をお願いします
□病名のみの告知で余命は告知しないでください
□病名や余命の告知はしないでください
□家族や親族の判断にお任せします

延命措置
□延命措置をお願いします
□延命措置はしないでください
□暖和ケアは希望しますが、延命のみの治療は希望しません
□尊厳死を希望します
□家族や親族の判断にお任せします

臓器提供、角膜提供
□臓器提供 ・ 角膜提供を希望します
○インターネットから登録しています
○(運転免許証 ・ 健康保険証 ・ マイナンバーカード)に記入しています
○臓器提供意思表示カードを持っています(保管場所: )
○角膜提供アイバンクカードを持っています(保管場所: )
□臓器提供を希望しません
□家族や親族の判断にお任せします

その他
□してほしいこと
□してほしくないこと


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エンディングノート 介護・看護ついてのテンプレート

介護・看護ついて

記入日 平成 年 月 日
お願いしたい人
□配偶者
□子供
□ヘルパーや介護、看護サービス

過ごし方
□家族の介護で自宅で過ごす
□ヘルパーに介護してもらいながら自宅で過ごす
□介護保険のサービスを利用する
□施設での介護
□家族や親族の判断にお任せします

費用について
□自分の財産(貯蓄、年金)
□介護保険に加入しています
○保険会社名( )
○保険名( )
○保険証保管場所( )

自分で判断が出来ない場合の財産管理
□家族や親族の判断にお任せします
□依頼しています(名前: )

伝えたいこと

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